肝气郁结与脾气郁滞鉴别要点

鉴别要点
      肝气郁结证 精神抑郁，急躁易怒，胸胁、乳房、少腹胀闷疼痛，痛无定处。胸闷嗳气，善叹息，或颈项瘿瘤，或癥瘕积聚，或咽部不适，有物堵塞，咯之不出，咽之不下，不妨
碍饮食，或妇女经行腹痛，月经不调，甚则闭经，舌淡苔白，脉弦。以情志改变，肝经循行部位(胸胁、乳房、少腹)所发生的胀闷疼痛，以及妇女月经不调等为临
床特征。

      脾气郁滞证 脘腹痞满胀闷疼痛，不思饮食，呕恶欲吐，呃逆嗳气，大便秘结或大便不爽，泻下物粘滞，便时腹部有胀痛感，苔腻，脉弦或滑。以脘腹痞满胀痛、呕吐、纳差、苔腻为临床特征。

鉴别分析

      肝气郁结证和脾气郁滞证，均为气机郁滞的病理表现。因而具备腹部胀闷疼痛，嗳气，脉弦等共同症状。但因病变脏腑不同，故临床表现各异。

      肝气郁结证
情志不遂，导致肝气郁结，气机运行功能发生障碍而郁滞不行。因气之运行及升降出入，贵在通畅，才能环流不息，内至脏腑，外达肌表，一有郁滞，则升降失职。
若肝经经气郁滞，则肝经所循行部位的胸胁、乳房、少腹就会出现胀闷疼痛，且因气之聚散无常，故走窜攻痛，痛无定处。因肝气横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，
故嗳气。肝喜条达柔顺，肝郁气结，失其条达柔顺舒畅之性，则精神抑郁，甚者急躁易怒。情志不畅，容易导致肝气郁结，而肝气郁结往往因调节情志的功能失职出
现消沉抑郁的状态。因此，情志活动失常既可以导致脏腑疾病，又是脏腑功能失调的外在表现。肝气郁结，气机不利，气行不畅，叹息则郁结得以散达，故善叹息。
肝气郁结，气郁生痰，痰气交阻，搏于咽喉，则为梅核气。肝气郁滞，脉络不畅，气郁痰凝，搏于颈项，则为瘿瘤，甚者气滞血瘀，瘀痰搏结，而肿痛质硬。肝气郁
滞，气病及血，瘀血内结，则可见腹内癥块。血瘀为患，冲任失调，则见痛经，经闭，月经不调等症。舌淡苔白，脉弦为肝郁之象。

      脾气郁滞证
多因有形邪气(食积、水湿、痰饮)和无形气滞，阻塞中焦，使脾失健运，胃失和降，而出现消化吸收功能障碍。如水湿、痰饮、食积停留中脘，气滞不行，中焦不
能转输运化水谷，加重了病理产物的蓄积，故脘腹痞满胀闷疼痛。《病机汇论》对积滞腹痛结合病因病机亦做了详细的说明：“腹痛之病其因有三，曰寒凝气结食滞
而已。盖腹中为至阴之地，脾胃大肠小肠居之，胃主盛受而脾主运行，小肠腐熟水谷而大肠传化糟粕，一或形寒饮冷饱食太甚，忧思过度，皆足以阻其四运之轴，于
是乎三焦否塞，升降无权，六府不行出入斯阻而腹痛之证作矣……”脾与胃互为表里，气滞于脾，胃失和降，受纳不及，气逆于上，故不思饮食，呕恶欲吐，呃逆嗳
气；脾气郁滞，气机不畅，不得宣达，胃失通降，大肠传导失司，糟粕内停，不能下达，故大便秘结，因而，尤在泾认为便秘是“气内滞而物不行。”因水湿、痰
饮、食积，内停中焦，下注大肠，则泻下物粘滞不爽，气滞腹中，则排便时自觉腹部胀痛。苔腻，脉弦或滑，为痰湿、水停、食积、气滞之象。

      肝气郁结证和脾气郁滞证，就其临床症状而言，虽然均有腹胀痛，但前者是因肝经经气不舒，尚兼有胸胁、乳房胀痛的症状；而脾气郁滞证，因实邪壅滞中焦，
仅有腹部症状，即腹痛兼有腹部痞满的症状。二者虽然均有嗳气，因胃失和降使然，但单纯的肝气郁结证，其消化系统功能障碍的症状并不严重，而脾气郁滞证因脾
与胃互为表里，同居中焦，纳运相得，升降相因，燥湿相济等诸多生理联系和病理影响，故消化、吸收的功能失调症状却很突出，不仅表现为嗳气，还有恶心呕吐，
呃逆(胃气上逆动膈)，受纳功能失调的不思饮食及气滞胃肠、通降失司、糟粕内停的大便秘结等症状，其消化系统的功能障碍，较之肝气郁结证，明显加重。但情
志因素的增减变化，对于肝气郁结证的胸胁、乳房、少腹胀痛以及痛经却很敏感，若心情愉快，诸痛得减，若恼怒忿闷则诸症加重，而脾气郁滞证，往往因食积、湿
停而加重症状。

      就病机病势而言，肝气郁结证的主要病机是肝的疏泄功能失调，经气不利，肝失条达柔顺之性，甚则气病及血，气滞血瘀，冲任不调或气郁生痰，痰气交阻；脾
气郁滞证的主要病机表现为脾被邪困，失其健运，气机升降失职，胃失通降，肝脾不调。二者均为实证，均因气滞所致，均可有脾胃运化功能失调的症状表现，但肝
气郁结证的脾胃运化功能失调，是肝郁脾虚的病理转归，而脾气郁滞证的脾胃运化功能失调，是本脏受病，邪气困脾的病理体现。肝气郁结证，病位在肝，常可影响
脾和胃，脾气郁滞证，病位主要在脾胃。

      肝气郁结证和脾气郁滞证，就其病因病史而言，前者多因情志不遂，忧郁恼怒，突然的精神刺激等情志因素而引发，故有平素精神消沉，闷闷不乐的病史；后者
因饮食不节，暴饮暴食，宿食停积，或寒湿、湿热之邪内困脾胃，或饮停、湿阻等病理产物蓄积中焦，或肝郁及脾，肝脾不调等因素，从而形成脾气壅滞证。

      肝气郁结证，临床治疗宜疏肝解郁，理气止痛，方用柴胡疏肝散 (《景岳全书》)。脾气郁滞证，治疗宜开郁导滞，健脾消积，方用枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》)，故《医旨绪余》云：“土郁夺之，土郁者，脾郁也，夺者，攘夺之谓也。……又如腹中窒塞，大满大实，以枳实导滞丸、木香槟榔丸、承气汤下而夺之，是中满者泻之于内也，饮食伤脾，痞闷，痰涎日生，以橘半枳术丸；忧思痞结，不思饮食，腹皮微急，以木香化滞汤、消痞丸消而磨之，亦攘之之意也。”